在意外险理赔中，如何界定某种情况属于意外是当事人之间争议的焦点。最近，在国外务工的黄伟就遇到了这样的事。当他被蚊子叮咬感染疟疾死亡后，保险公司以其被蚊子叮咬生病不属意外为由，拒绝支付100万元保险赔偿金。

基本案情

2020年4月初，黄伟前往非洲务工，主要从事木工作业。出发前，他在一家保险公司投保了境外工作保险。该保险包含100万元保额的境外意外身故、伤残保障，以及40万元保额的急性病保障，保期为1年，保障期至2021年3月21日。

2020年11月底，黄伟工作期间被蚊子叮咬后感染疟疾。同年12月1日被送往当地医院抢救，12月5日因抢救无效身故。医院确诊其死亡原因为疟疾高寄生虫病，具有多种器官功能障碍。

此后，黄伟的父母、妻儿作为被保险人的法定受益人，根据保险合同约定向保险公司申请理赔，但保险公司仅同意给付40万元急性病保险金赔偿。

保险公司给出的解释是，根据合同约定，意外身故、伤残保险金额是100万元，因急性病身故伤残保险金为40万元。本案中，黄伟被蚊虫叮咬引发疟疾身亡，其死亡的直接原因是急性病疟疾，并非蚊虫叮咬所致，故应按照急性病身故、伤残保险金40万元的标准赔付。

双方产生争议后经协商无法达成一致，遂诉至法院。

争议焦点

庭审中，双方的争议焦点是保险公司应该承担何种保险责任。

黄伟家属表示，黄伟本身没有病，而是被蚊虫叮咬导致感染疟疾，如果未被蚊虫叮咬就不会患上疟疾。因黄伟被蚊虫叮咬系外来突发事件且非本身疾病，应当定义为意外事故。

保险公司认为，黄伟并未感染急性病，其系患疟疾去世的。意外事故是直接、完全的外因造成的事故，黄伟的情况与此不同。如果蚊虫叮咬也属于意外，这种意外造成的损害只不过是皮肤表面红肿，不可能产生像大型动物撕咬或当事人意外坠亡等伤害的后果。

另外，根据保险合同约定，在保险期间若被保险人在境外遭受意外伤害事故，并以该意外伤害事故为直接、完全原因而造成身故或者残疾的，保险人承担保险责任。其中，意外是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。该合同还约定，若被保险人在境外突发急性病并在7日内身故，保险公司承担保险责任。所谓急性病是指被保险人在保险合同生效前两年内未曾接受治疗及诊断、无相应症状，在境外突然发生的疾病。保险认为，黄伟的情形与合同约定不符。

法院判决

法院审理查明，对黄伟系因感染疟疾死亡，双方均无异议。疟疾是一种因感染疟原虫所引起的虫媒传染病，主要由雌按蚊叮咬传播。在非洲地区，按蚊叮咬致病具有高度盖然性，且较为常见。

法院认为，“意外伤害”与“急性病”虽然在范围上相互排斥，但日常理解的意外与急性病在概念的外延上有重合部分。依照多因一果逻辑进行还原，黄伟身故原因应准确界定为因按蚊叮咬感染疟疾身故。其中，按蚊叮咬是直接原因，疟疾发病是中继过程，身故是最终结果，从整体上看该情形符合保险合同对“意外”是外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件的定义。

案涉保险条款具备格式条款特征，保险公司是专业机构，虽然其抗辩具备一定合理性，但格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于格式条款提供一方的解释。因此，法院判决保险公司应向黄伟家属支付保险金100万元。

□本报记者 杨琳琳