【编者按】本文作者张进是一位资深媒体人，现任财新传媒编委、《中国改革》杂志执行总编辑。三年前，他得了抑郁症，病愈后自学精神医学和心理学，结合自身体验写下《渡过——抑郁症治愈笔记》这本书。该书即将由中国工人出版社出版，本报先期连载部分章节，以飨读者。

医生该怎么办

医患沟通是一项技能。误诊发生，病人或有责任，但是，归根结底，仍是医生“学艺不精”所致。一个好医生，应该能够辨别出病人的自述中，哪些是夸大，哪些是掩饰；哪些是重点，哪些是末节。

典型的抑郁症，诊断难度不大。但很多抑郁症状是隐匿的，或者是不典型的，会和躯体性疾病混淆；在精神类疾病中，抑郁症、焦虑症、精神分裂症、双相情感障碍，有时候症状交叉，也容易混淆。

比如抑郁症和精神分裂症。有些抑郁症患者的临床表现不典型，患者就诊时不语不答，显示社会退缩、意志衰退；如果患者再有妄想和幻觉等，医生就可能做出精神分裂症的诊断。据估计，约20%的抑郁症患者因伴随幻觉和妄想，被误诊为精神分裂症。

双相情感障碍更为复杂。它是指既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。它处于抑郁相时，和抑郁症几乎没有区别；假如其躁狂表征不明显，即呈“软双相”，被误诊为抑郁症更是常事。

也有一部分双相病人，因其躁狂的表征，会被误诊为精神分裂症。

曾有一位朋友经人介绍来找我。我问：“你是抑郁症？”他苦笑，低声说：“更复杂。一位医生，还比较有名，诊断我是精神分裂症。”

他告诉我，有一段时间，他曾经出现过幻觉。走在大街上，突然思维纷乱，许多无意义的联想奔涌而来。比如，一辆公交车开过，他看到是多少路车，就会从数字不可遏制地联想到很多东西；在大街上，看到车水马龙，也会无限联想，感觉外界要加害于他，恐怖得从街上狂奔回家，几天不敢出门。

我听了，又把他的全部情况仔细问了一遍，大胆说：“你不是精神分裂症。首先，你的理智是健全的，你对自己的状况有自知，而且积极求治。精神分裂症患者的一大特点是不自知，不认为、不承认自己有病，更不会主动求助；其次，你说的幻觉，和精神分裂症的幻觉不一样，只是思维奔逸，因为你还是有逻辑性的。”

他问：“那我是什么病？”我说：“我判断是双相情感障碍，同时合并了一些精神病性症状。不过，我说的不算数，我们去看医生吧。”

几天后，我带他去安定医院。他陈述病情时，接诊的医生似听非听，但特意问了几个在我看来不相干的问题：“你喝酒吗？”“喝什么酒？”“喝多少？”“上次什么时候喝的？”“喝成什么样子？”然后就埋头“唰唰”开药。

我抓住这个时间空当，凑过去，躬下身，小声问：“大夫，他得的什么病？”医生头也不抬，答非所问：“回去好好吃药！”

下一个病人已经进来了。我不甘心，稍大声问：“他得的是精神分裂症吗？”

这次，医生抬起头，倦怠地、不快地瞥了我一眼（医生大约是不愿意凡人侵入他们的领地的），一字一句回答：“双相情感障碍伴精神病性症状！”

安定医院主治大夫姜涛在诊断和治疗上很受患者信任，他在接受我采访时总结说：抑郁症、双相和精神分裂患者，在社会交往、社会适应及社会功能方面的表现是不一样的。抑郁症患者更接近正常人，你和他交流，能感受到他和正常人很接近，思路很清晰，他的痛苦体验也很高；双相情感障碍患者就有一些脱离主流的表现，有一些精神病症状掺杂其中；精神分裂症患者基本上没有正常思路，情感表达很糟糕，完全游离在正常人群之外。如果为精神疾病画一个谱系，那么抑郁症在最左边，精神分裂症在最右边，双相在中间。从左到右，越来越脱离社会。

交叉复杂的病情，其界线需要细致的拿捏和准确的判断，医生如何做到？姜涛一下子也说不出个所以然来。他是个经验主义论者，把看病说成是直觉。他说：“要积累经验，你看的病人多了，心里就把病人分成许多种类型；看到一个新病人，就能归到某一类，结合其他相似患者的临床经验，就能形成基本准确的判断。”

话虽如此说，一个临床医生，要从理论上升到经验，从经验再上升到直觉，谈何容易！诊断之大义，差之毫厘，谬以千里，医生和患者岂可不慎乎！

（待续）

□张进