交通事故损害赔偿案件中，投保人或受益人经常遭遇保险公司所谓的违法驾驶不赔、驾照未换领不赔、非医保用药不赔等不予理赔的理由，而事实并非如此，以下3个案例对此作出了法律解析。

【案例1】

违法驾驶发生事故，交强险要赔

2021年2月26日晚，职工蔡某醉酒驾车途中撞伤行人邹某。交警认定蔡某负事故全责。蔡某要求保险公司在交强险限额内赔偿邹某的损失，保险公司认为蔡某是醉酒发生事故，自己可免责。那么，保险公司的辩解能成立吗？

【点评】

该辩解不能成立。

《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《司法解释》）第18条规定，有下列情形之一导致第三人人身损害，当事人请求保险公司在交强险限额内予以赔偿，法院应予支持：（1）驾驶人未取得驾驶资格或未取得相应驾驶资格的；（2）醉酒、服用毒品后驾车发生交通事故的；（3）驾驶人故意制造交通事故的。因此，有上述违法驾驶行为导致事故造成他人损害的，交强险保险公司应当对人身损害部分负责赔偿。本案中，保险公司应在交强险12.2万元的限额内理赔。

【案例2】

非医保药费，保险公司也得赔

2020年10月9日，职工孙某驾车碰伤行人陈某，交警认定孙某负事故全责。陈某住院的医疗费中有6912元属于非医保药费，在理赔时保险公司表示，保险合同已约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，即“医保外用药不予理赔”。陈某诉至法院，法院经审理，没有支持保险公司的抗辩理由。

【点评】

法律并无“医保外用药不予理赔”之规定。

保险合同涉及的不仅仅是保险人和被保险人的关系，还涉及第三人的利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对第三人的合法利益作出限制。“医保外用药不予理赔”属于格式条款，交通事故受害人并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。此外，在治疗中，由医生根据病情决定用药，受害人和投保人均无法掌控。因此在司法实践中，法院会判决保险公司赔偿非医保药费的。

【案例3】

伤者擅自转院，并非保险拒赔理由

职工朱某骑车时被冯某驾车撞倒受伤，在区医院住院治疗。两周后，朱某自行转院到三甲医院治疗20天，并接受了全关节置换术，医药费高达6万余元。事后，保险公司提出朱某转院既无区医院证明也未经交警部门同意，转院治疗所产生的医疗费保险不赔。那么，这种说法对吗？

【点评】

保险公司的说法不对。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”可见，转院治疗是否须经批准，不在其中。赔偿义务人如果没有充分的证据否认转院治疗的必要性和合理性，则不得拒绝承担医疗费。

潘家永 律师