编辑同志：

我是一家公司职工。在医院治疗重疾后，我基于已投保医疗险而要求保险公司进行理赔。但保险公司以我超出合同限定的医院和治疗方式为由拒绝。事实上，合同系保险公司提供的格式条款，相关内容没有任何提示，保险公司在我投保时也没有给予任何释明。

请问：我真的不能获得理赔吗？

读者：陈丹丹

陈丹丹读者：

你有权获得保险公司的理赔。

《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”该规定是针对有效的保险条款来说，而本案涉及合同内容是无效的，不受此约束。

《民法典》第四百九十七条规定：“有下列情形之一的，该格式条款无效：……（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”

《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”

《健康保险管理办法》第二十二条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”

《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”

根据上述规定，因本案所涉保险合同系格式条款，而你签订保险合同的目的在于治疗重大疾病后可以获得理赔，且你根据自身身体状况选择创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式及治疗医院，使自己得到有效治疗，这是你的基本权利。而保险公司通过限定治疗方式、限定医院来限制你获得保险赔偿的权利，是以特定义务的履行作为承保风险的要件，将其控制风险的责任转嫁给你，加重你的义务。因此，因投保时保险公司没有对你释明，对应条款没有以足以引起你注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，在你的治疗方式并无不当的情况下，保险公司不能以格式条款规避自己的理赔义务。

颜梅生 法官