近日，职工宋梓娟向本报咨询说，其丈夫虽已参加社保，但还向保险公司购买了保险金额为50万元意外伤害保险。保险公司在格式条款中对“意外伤害事故”的解释是：遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。一个月前，其丈夫在散步时突然倒地身亡，医院诊断为猝死、病因不明。而保险公司以其丈夫系因自身疾病猝死为由拒赔但未提供证据。

她想知道：保险公司的理由能否成立？

法律分析

保险公司的拒赔理由不能成立。

世界卫生组织认为：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”因此，猝死可能是由于病理性的原因所致，也可能是由于非病理性的原因所致。非病理性原因是指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害，该情形与格式条款中的“意外伤害事故”解释相吻合。

本案中，医院认为宋梓娟丈夫为猝死，但不能明确是病理性原因还是非病理性原因引起，这就意味着不能排除非病理性原因的可能。在此情况下，保险公司作为格式条款的提供者，如果想要免除理赔义务就必须举证证明不属于非病理性原因引起。

对此，《民法典》第四百九十八条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”

《最高人民法院关于适用〈民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”

因此，无论从“有两种以上解释”角度，还是从不能提供证据角度看，在保险公司不能提供证据的情况下，其均应承担理赔责任。颜东岳 法官