【编者按】本文作者张进是一位资深媒体人，现任财新传媒编委、《中国改革》杂志执行总编辑。三年前，他得了抑郁症，病愈后自学精神医学和心理学，结合自身体验写下《渡过——抑郁症治愈笔记》这本书。该书即将由中国工人出版社出版，本报先期连载部分章节，以飨读者。

换药和停药

是不是抗抑郁药物统统有效？不是。由于抑郁症的特异性和患者的个体差异，有些抗抑郁药物对某些病人是无效的。

姜涛告诉我，对于单相抑郁，药物的有效率比较高，接近70%；如果是双相抑郁，单纯使用抗抑郁药物的有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。

如果一种抗抑郁药物疗效不佳，或者耐受性不好，就可以考虑换药。

换药要特别小心、仔细，考虑到各种风险。旧药停止服用后，还会在体内残留一段时间，它和新药相互作用，往往增强副作用，病人可能会非常痛苦。

这个过程会持续多长时间，因人、因药而异。比如，旧药是百忧解，因其半衰期较长，可能持续一个月；半衰期短的药物，也许需要一到两周。

因此，换药时，要缓慢停掉旧药，等1-2周后再吃新药。停药和加药，不能一蹴而就，可以从四分之一片开始，一点点往上减或加，避免对身体的过度冲击。

联合用药

有的患者，运气特别糟糕，换药两三次都无效果，就可以归之为难治性抑郁症。对他们，往往需要联合用药。

所谓联合用药，就是把不同系列的药合并运用，取长补短，形成合力，实现治疗效果。联合用药因其高难度，对医生的技能和勇气都是考验。

医界对联合用药有争议。北京大学第六医院主任医师姚贵忠不支持联合用药。他对我说，联合用药会加重药物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一种药起作用，会影响后续治疗。

姜涛则认为，单一的抑郁症不需要联合用药，但如果是难治性抑郁症，联合用药效果可能会更好。尤其是双相抑郁的患者，更需要联合用药。可以在充分使用心境稳定剂的基础上，短时间联用抗抑郁药物。

至于各种药之间相互作用如何处理，姜涛提示，要注意到有一个治疗窗口期，即血药浓度的高低范围。副反应与血药浓度的高低呈相关性，只要合并用药不会明显升高血药浓度，超过治疗窗上限，就可以估算出哪个药在起效，哪个药在增效，何时会出现副反应。

当然，这需要对药物的药理、毒理有准确把握，尤其是对病人的耐受性有判断。

如何应对这些复杂的情况？姜涛将其归之于直觉。

他说，一定要积累更多的临床经验，同时更多阅读临床循证文献。医生见的病人越多，积累的临床经验就越多。结合循证医学的理论指导，把病人分成几种类型，长期下来，就能找到一些规律，最后形成直觉。

（待续）

□张进