近日，大兴区法院通过研讨近五年来医疗损害责任纠纷案件发现，此类案件具有专业性强、调撤率低、大多涉及鉴定、审理周期较长、患方举证困难等特点。究其原因，主要是医方服务质量存在瑕疵、患方对医疗结果期望过高、二者之间缺乏沟通所致。对此，法院提出了一些化解纠纷，维护双方合法权益，促进和谐的建议。

典型案例

案例1 医方延误诊断 应当承担相应责任

吴某与袁某系亲戚关系，2010年，吴某借用袁某的身份证到一家公司工作，该公司以袁某的名义为吴某交纳了社会保险。2014年7月，吴某持以袁某名义办理的社保卡到甲医院心内科、呼吸科等科室就诊。在就诊的第三天，吴某在就诊检查过程中出现呼吸困难、神志不清，后经抢救无效被宣告死亡。

本案审理过程中，吴某的亲属申请对甲医院医疗行为是否存在过错、该过错与吴某损害后果之间是否存在因果关系，以及参与度进行鉴定。鉴定意见认定：甲医院在对患者吴某的诊疗过程中，延误了病情的诊断，使患者丧失了早期救治的时机，与患者的死亡后果存在一定因果关系。建议医方承担次要责任。

法院审理认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定意见书建议医方对患者的死亡后果承担次要责任。甲医院作为专业的医疗机构，在对吴某诊疗过程中存在过错，故应承担赔偿责任。对于责任比例，法院根据鉴定结论酌情确定甲医院承担30%的赔偿责任。据此，判决甲医院赔偿原告37万余元。

法官释法

大兴法院祁广燕法官说，一般侵权责任的构成要件包括违法行为、损害后果、过错及因果关系。是否存在过错是医疗损害责任纠纷的争议焦点，是判断医疗机构是否应承担侵权责任的必要条件。医疗机构及其医务人员在医疗活动中需严格遵守医疗卫生法律法规、诊疗护理规范为患者提供医疗服务，并应尽到充分谨慎、积极注意的义务，因过错导致患者损害的，医方应承担相应责任。

此外，在医疗损害责任纠纷中，医疗费票据是患者主张赔偿的重要依据。患者在就医时应携带本人的社保卡和身份证，不应随意借用他人证件就诊，否则可能面临风险，甚至要承担相应的法律责任。

案例2 医方诊疗存在过错 法院判其承担责任

2012年10月，于某因双膝内翻入住丙医院，丙医院于2012年11月行左胫腓骨截骨矫形孟氏架外固定术，于2013年4月行右胫腓骨截骨矫形孟氏架外固定术，2013年6月，于某要求出院。

2013年11月，于某再次入住丙医院。入院诊断为：左小腿矫形术后畸形愈合、左小腿骨外露、右小腿下端骨外露、右小腿下端骨不连、右小腿胫骨骨髓炎、右小腿接触性皮炎，行左小腿畸形愈合闭合穿针孟氏架外固定术、左小腿死骨去除创面缝合术、右小腿腓骨切开复位内固定术、右小腿孟氏架调整术。

2015年4月，于某到丁医院就诊，检查右小腿内侧有皮肤缺损、骨外露，烧伤科诊断为：骨髓炎、皮肤缺损，处置为：手术治疗、随诊，现仍在治疗过程中。

审理过程中，于某申请就双腿诊疗过程中丙医院是否存在过错、该过错与腿部肢体现状是否存在因果关系、过错参与度进行鉴定。鉴定结论为：（一）丙医院对被鉴定人于某诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.未尽充分的告知说明义务；2.未尽合理的医疗注意义务之结果避免义务；3.术前准备措施不完善；4.未能正确合理使用抗生素及时行感染灶、分泌物细菌培养和药敏实验，有效控制感染；5.行左小腿手术操作过程技术措施不完善，手术后固定没有起到有效的固定作用导致左小腿截骨畸形愈合；6.行右小腿手术过程中对周期软组织保护措施不足，导致损伤后皮肤软组织坏死渗出、感染引起右小腿皮肤缺损、骨外露。（二）医方上述医疗过错行为中的第3项、第4项、第5项、第6项与于某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方负次要责任。

法院审理认为，根据鉴定结论，丙医院在对于某的诊疗过程中存在过错行为，与于某现况间存在因果关系，属于次要责任程度，据此，酌情判决丙医院承担30%的民事赔偿责任。

法官释法

祁广燕法官说，公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。当事人承担民事责任须符合以下条件：必须有加害行为存在；须有损害结果存在；加害行为与损害结果之间须有因果关系；基于行为人的过错，包括故意和过失的主观状态。四个条件紧密联系，缺一不可。

无论医生还是护士，在执业时由于面对的是人的健康和生命，故应尽高度注意、充分告知、规范操作等与所从事的职业相符合的法律法规、规范和道德的义务，如果违反上述义务给患者造成损害，该医疗机构应承担赔偿责任。

案例3 申请鉴定不交费 患者诉讼请求被驳回

2014年3月，张某因咽喉异物感数月到乙医院入院治疗，诊断为会厌囊肿，高血压、糖尿病。张某入院后积极完善相关检查，血糖控制稳定后，行支撑喉镜下左侧会厌囊肿射频摘除术。

张某及其丈夫在手术同意书上签字。该手术同意书载明：经过医生详细告知，对手术同意书中各项内容有了全面了解，充分理解了该项手术可能面临的风险。经过认真考虑，我自愿选择该项手术治疗，同意医院耳鼻喉科实施该项手术。

根据出院记录记载：手术顺利，术后给予对症抗炎治疗，并根据病情变化给予对症相关处理。出院情况为，张某咽部无明显疼痛，无咳嗽、咳痰及痰中带血，无发热，一般状况良好。查体：会厌无充血肿胀，会厌谷术区可见伪膜生成良好，未见明显渗出。

张某出院后出现咽干、咽喉肿痛、咽喉发痒、干呕、咳嗽、说话吃力等症状，多次到其他6家医院治疗。根据张某提供的医院处方，临床诊断一栏中均载明为慢性咽炎。

张某称，上述症状均是由于乙医院未尽到说明义务，侵犯了患者的知情同意权造成的，故要求乙医院赔偿医疗费、护理费、营养费、误工费等损失共计20万元。

本案在审理过程中，张某申请对乙医院的诊疗行为是否符合诊疗规范，诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。法院委托鉴定机构对上述事项进行鉴定，后经多次联系，张某未交付鉴定费用，故终止本案鉴定。法院向张某释明该鉴定的重要性后，张某仍坚持不进行鉴定。

法院审理认为，张某提交了鉴定申请，法院亦依法委托了相关鉴定机构，但张某坚持不交纳鉴定费用，导致鉴定无法进行。另外，张某提供的证据无法证明乙医院在诊疗过程中存在过错，给其造成损害，故对张某主张的各项诉讼请求不予支持，依法驳回其诉讼请求。

法官释法

祁广燕法官说，《侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在一般医疗损害责任纠纷案件中，对于医疗机构及其医务人员是否有过错，及该行为与患者损害后果之间是否存在因果关系，由患方承担举证责任。

由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，一般需由专门机构对前述事项进行评判。司法鉴定机构作出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。

本案中，张某申请对医方诊疗行为进行司法鉴定，但不按规定预交鉴定费，应视为放弃了鉴定申请。由于张某提供的证据不足以证明其主张，属于举证不能，故应自己承担不利的法律后果。

法院建议

规范医疗行为 强化医患沟通

在接受记者采访时，祁广燕法官说，为避免医患纠纷，应从两方面着手。对医方来说：

一是要加强管理，规范医疗行为。要在诊疗过程中严格遵守诊疗规范，加强医疗质量检查，特别是要规范病历的制作，病历作为医疗损害责任纠纷中的重要证据，医方要对诊疗过程中的行为进行详细记录，并注意保存好病历。

二是要强化服务意识与法律意识。高尚的医德可以化解医疗风险，要提高医务人员的责任心，改变作风，以患者满意作为医疗服务的标准；良好的法律意识能够防范医疗纠纷的发生，积极组织医务人员学习相关法律法规，强化法律意识和自觉性。

三是要加强与患方的沟通交流，保障患者的知情权，对诊疗过程中的相关风险、医疗费用等方面对患者及家属全面告知、及时释明，并尽可能将告知情况以书面形式记录下来，以备于产生诉讼时证据的提取。

对患方来说，一是增强法律意识，在发生纠纷时，应理性解决，避免行为过激，置自身于受刑事制裁的风险之中；二是注重证据的收集，保存好病历、报告单、医疗票据等材料，提高自身举证能力；三是在诉讼过程中在必要时积极配合法院对损害结果及因果关系进行鉴定，避免因不配合鉴定而对自身产生不利后果。

□本报记者 赵新政