家庭医生也叫全科大夫，以家庭医疗保健服务为主要任务，提供个性化预防、保健、治疗、康复、健康教育服务指导，使您足不出户就能解决日常健康问题和保健需求。2010年起，北京就开始推行家庭医生式服务模式。如今，6年已经过去，一些地区将这种模式推进得有声有色，但是其中也存在着不少亟待解决的问题。近日，记者走访了一些试点单位，实地探访他们是如何让这种服务模式走进普通市民生活的。

【探访】

居民自愿签约 享受一对一服务

还有不少人对家庭医生服务模式不太了解。近日，记者来到西城区德胜社区卫生服务中心，探访家庭医生的工作状态。一走进德胜社区卫生服务中心的就诊大厅里，首先看到一面电子屏幕，上面展示的是德胜家庭医生服务团队的照片和医护人员的简介。

对于首次来到社区就诊的患者，可以自愿从其中选择自己信任的家庭医生团队，然后再进行免费签约。签约后，患者不仅可以建立免费的健康档案，以后每次挂号系统都会自动绑定其签约的家庭医生，享受一对一的专业化服务。

“我特别爱吃肉，一天吃多少合适？”……在德胜社区卫生服务中心，刚刚挂完号的张大爷没有急着去找自己的家庭医生，而是先向签约的护师咨询起来。在健康小屋的营养橱窗前，护师结合张大爷的糖尿病情况给出了建议的食谱。听完介绍，张大爷来到就诊等待区，等待家庭医生的接诊。

原来，按照德胜家庭医生特有的服务模式，已经签订家庭医生服务的张大爷在挂号后等候的同时，可以先到健康自测小屋，由社区护师接诊，完成身高体重、血压、血糖等9项基本信息的收集，护师会结合小屋内展示的各种食物及运动模型为签约患者讲解合理饮食、科学运动的重要性，并进行危险因素干预和行为指导。

与张大爷签约的全科医生张鸣介绍，她目前签约的居民有800人左右，其中6成是慢性病患者。针对这样的社区慢性病居民，除了开药，还需要对他日常的饮食等生活习惯有一定了解，对他整个的慢性病治疗过程进行管理，签约后也能保证患者的整个治疗过程的全面性，从而避免患者只是到社区简单的开个药，而是对其整个生活方式进行指导，让其能够健康的生活。

德胜社区卫生服务中心主任韩琤琤介绍，作为医改试点单位，德胜自2007年起在全市率先推行了“家庭医生”这一创新服务模式。采用签约服务，通过医防护三方分工协作，优化诊疗流程，为签约居民提供一系列服务。

服务包括预约挂号、一对一诊疗、双向转诊、个性化健康指导、非药物干预、心理干预等连续性、契约式、责任制服务，获得了辖区居民的认可和肯定，也被北京市卫计委在全市范围内推广。

数据显示，从去年10月到今年10月，德胜社区服务中心的门诊量达到近44万人次，高于一般的二级医院，23支家庭医生服务团队服务5万多名签约的患者，这与中心包括康复、转诊等在内的多项创新服务整个团队的紧密配合是分不开的。

利用信息化手段

实施精细化健康管理

现在，信息化已经融入到人们的生活。在“家庭医生”的管理中，信息化又发挥着怎样的作用？带着这个问题，记者来到方庄社区卫生服务中心。

方庄社区卫生服务中心担负着方庄社区10.59万居民的基本医疗和公共卫生服务工作。1999年成为全国首家社区卫生服务中心，2010年中心首批成为了北京市家庭医生式服务的试点单位，率先在全国探索家庭医生式服务签约模式。

方庄社区卫生中心院长吴浩介绍，中心于2013年进行了全科医学规范化诊疗流程再造，利用信息化手段推行家庭医生式服务签约和预约就诊服务，在此基础上，医护团队为签约居民实施精细化健康管理，建立密切互信的医患关系，为患者提供了持续性、综合性、个体化的照顾和服务。

2014年门诊量近42万人次（不含公共卫生门诊量），已实现方庄地区70%的签约居民首诊在社区，2014年被国家卫生计生委评为“全国优秀卫生计生机构”。

“我们卫生服务中心利用信息化手段，将家庭医生式服务签约嵌入患者健康档案中，患者就医挂号时，系统会根据签约状况将其自动安排到签约医师处进行轮候，促使医师与签约患者建立相对固定的服务关系。”吴浩说。

此外，方庄社区卫生中心在全科医师签约诊疗模式的基础上，深化为“家庭医生式服务团队责任制”，将辖区中慢性病患者及其家庭作为重点人群，通过签定“家庭医生式服务协议”实行慢性病患者及其家庭成员的责任制，并进行连续管理。

据记者了解，在家庭医生式服务签约的基础上，医生会根据患者病情或需随访时间为签约患者预约下次就诊时间。复诊时患者无需排队挂号，只需扫描预约条码即可到自己签约的医生处优先就诊。

吴浩说：“就诊过程中医生为居民开具健康教育处方，由团队护士负责对其进行个性化健康教育，并根据患者健康问题预约合适的健康教育课程或小组健康促进活动。在对签约的慢性病患者实施一年的健康管理之后，还会通过系统为患者生成一份《心脑血管疾病深度评估报告》，分析其各项健康指标情况，并生成下一年度的药物、非药物干预建议和慢性病管理计划。”

基层医护人员匮乏

激励机制需健全

尽管家庭医生服务模式有着诸多优势，然而，其中还存在着不少需要完善的地方。

“当然目前还存在一些问题，比如，医护人员严重缺乏，目前社区卫生服务中心有20多名医护人员做了签约医生，每名签约医生要负责800个左右家庭，近2.6万名居民。”吴浩说。

原来，除了做好本职工作，签约后医生要持续跟进患者，为患者做精细的健康管理，这要付出很多精力，目前社区卫生服务中心主要依靠信息化做支撑，否则根本无法实现。

“方庄社区卫生服务中心优先签约的是老年人、慢性病患者等，签约是免费的，如果再扩大人群，需要相关激励机制、人员和经费的支持，否则无法持续下去。”吴浩感慨地说。

如何让“家庭医生”模式发展得更好，为居民提供更专业的服务？对此，韩琤琤建议，为更好地发挥基层医护人员的积极性，相关部门应建立慢病管理、双向转诊和全科医生培养的激励机制。

在目前的“家庭医生”模式中，全科医生服务团队在社区的慢性病管理工作中投入了大量的人力物力，承担了更深更广的精细化管理职责，远远超过了国家公共卫生项目的服务范围，节省了大量的医疗费用。是否可以在医保资金中对承担相应的慢性病管理费用，并对全科医学教学机构及相应师资给予一定的经济与政策奖励，鼓励全科医学人才梯队规范化有序建设。

【背景】

2020年家庭医生

签约服务扩大到全人群

今年6月，国务院医改办、国家卫生计生委等6部门联合制定了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。其中提到现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。指导意见提出，到2020年，力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病等。

到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

对于韩琤琤关注的地方，在指导意见中也提到，综合考虑社会公益目标任务完成情况、包括签约服务在内的绩效考核情况、事业发展等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性。

此外，关于完善综合激励政策意见还提出，在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，将优秀人员纳入各级政府人才引进到优惠政策范围之内，增强全科医生的职业吸引力，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。

□本报记者 盛丽 闵丹 余翠平 文/摄