近日，有着20多年糖尿病史的患者吴瑞友给昌平北七家社区卫生服务中心写了一封感谢信，经过医院的治疗，他的血糖已经稳定。记者了解到，在北七家社区卫生服务中心党支部书记、主任翁乃杰的带领下，该中心医疗团队不断探索家医诊疗服务新模式，使得患者通过慢病健康管理，不仅能够有效控制病情，还能延缓并发症的发生。

吴瑞友告诉记者，多年来，他辗转各大医院求医问诊，糖尿病却始终没有得到有效控制。今年初，他来到北七家社区卫生服务中心治疗，半年来，他的糖尿病病情得到很大改善。“通过科学指导和专业治疗，我的血糖从开始的18-22mmol/L，现在已经能稳定在6-8mmol/L了。”

从医多年来，翁乃杰始终不断探索家医诊疗服务新模式，为居民提供舒心的就医环境，用实际行动做好居民的“健康守门人”。去年，在她的统筹规划下，北七家社区卫生服务中心开设了糖尿病共同照护门诊，并专门成立一支由医师、营养师、护师等组成的专业团队，共同管理糖尿病患者治疗方案，让治疗方案更精细化、专业化、个体化，提高了患者的自我管理能力。

“慢病健康管理不仅是社区卫生服务中心基本医疗服务的主要职责，也是基本公共卫生服务的重要项目。我们通过建立‘全+专’、医护防+‘X’、分级协作、多方协作和多学科诊疗思维的新型服务模式，为辖区居民提供生命全周期健康管理及健康干预服务。”翁乃杰告诉记者。

目前，昌平北七家社区卫生服务中心引入共同照护、医务社工、家医助手，构建起医防融合的医疗健康服务新体系，让医疗团队发挥更大的协同作用。通过这种方式实现有效控制病情、延缓并发症发生的慢病健康管理。

昌平北七家社区卫生服务中心糖尿病共同照护门诊开设一年来，接收患者达到1200余人。“我们在日常门诊的基础上增加了线上管理，通过定期随访，从患者的日常饮食、运动、药物指导等方面为患者提供全病程规范化健康管理。”糖尿病共同照护门诊中心负责人杜赛告诉记者。翁乃杰对于慢病健康管理工作非常重视，每天都会细致分析案例汇报结果，每月组织汇报指导，为糖尿病共同照护门诊的工作提供大力支持。

糖尿病共同照护门诊只是北七家社区卫生服务中心工作的其中一项，像吴瑞友这样受益的患者还有很多。在翁乃杰的指导下，该中心以全科诊疗思维为基础，增加特色专科建设，并在此基础上聘请三级医院专家做专科的全流程服务，为居民提供糖尿病、慢阻肺、疼痛、儿科、眼科等专病特色服务，让居民在“家门口”就能享受到优质的医疗服务。

□本报记者 周美玉